Ирина Сироткина
Диалектика труда в психиатрической больнице: трудотерапия в Кащенко
Независимый психиатрический журнал. 2017. №1. С. 82-95.
В 1796 году англичанин Вильям Тьюк и его жена Эстер открыли в Йорке «убежище» или «приют» (The Retreat) для душевнобольных. В отличие от тогдашних домов умалишенных, где царило насилие, в Йоркском убежище обращались со страдальцами строго, но гуманно, побуждая их к нравственному исправлению и психическому здоровью. Тьюк и его жена придерживались радикального протестантизмаⓘ, который можно назвать сугубо этической версией христианства. В Убежище они играли роль родителей, наставляя своих детей-пациентов и помогая им вернуться к разумной и моральной жизни. Здесь все было организовано так, чтобы сумасшедшие могли почувствовать себя младшими, детьми: «вначале их нужно подчинить, затем подбодрить, приучить к труду, сделать для них труд привлекательным и приятным»ⓘ.
Труд – одна из главных составляющих «нравственной терапии», “traitment moral” – подхода, который предложил француз Филипп Пинель и поддержал Тьюк. Создатели «нравственной терапии» хорошо понимали, что та внутренняя сила принуждения, которой обладает труд, превосходит принуждение внешнее в любых его формах. Говоря словами Мишеля Фуко, если индивидуальный ум потерялся, заплутав в избыточной свободе, то физическое принуждение способно ограничить эту свободу не иначе, как чисто внешне. Напротив, нравственное принуждение, заложенное в труде – распорядок рабочего дня, необходимость сосредоточиться и обязательно достигнуть определенного результата – действует на больного изнутри: «ограничение свободы, подчинение порядку, понуждение к ответственности отвлекают больного от пагубной для него свободы ума и вовлекают его в систему ответственности».
Итак, труд должен положить конец «отчуждению ума» больного – по-французски, «aliénation mentale». Термин этот ввел в современную психиатрию тот же Филипп Пинель в своем «Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale ou la manie» («Медико-философский трактат об отчуждении ума и мании», 1800). В русском языке есть эквиваленты этого термина: «сумасшествие», «умопомешательство», «умалишенный». Говоря об «отчуждении», Пинель подчеркивал временный характер безумия: ума можно лишиться, но его можно и вернуть (тот же смысл передают и русские эквиваленты этого слова). Возможно, термин этот восходит к латинскому «alienatio mentis», который, в свою очередь, возник на основе юридического понятия «alienus» -- принадлежащий другому человеку или месту (так, например, называли раба другого человека). В первой половине XIX века во французском языке термин «aliénation» (сумасшествие, умопомешательство) дал начало целому кластеру слов, относящихся к миру безумия: аliéné (сумасшедший, умалишенный), aliénist – человек, в чью обязанность входит смотреть за такими людьми (в XVIII веке это были священники, как Пинель, затем – врачи), asile или maison des aliénés – приют или дом умалишенных. И лишь позже, с середины века, в результате медикализации безумия, в употребление вошли соответстующие термины «душевнобольной», «психиатр», «психиатрическая больница».
Медико-философский трактат Пинеля сразу после издания вызвал огромный интерес и оказал влияние на коллег – врачей и философов. Пинель искал подходящий термин, чтобы передать несчастье, напряжение и чувство одиночества тех людей, за которыми он поставлн был смотреть. Возможно, термин «отчуждение» он выбрал для обозначения отделенности индивида от социума, а также для того, чтобы связать душевное страдание с юридическими категориями собственности. Себя Пинель представлял в роли терапевта, который приводит заплутавших в безумии обратно в социум. Сэмюэл Тьюк, внук основателя Йоркского убежища, заимствовал у Пинеля этот термин, означающий временную утрату способности мыслитьⓘ.
Известно, что трактат Пинеля и введенный им термин высоко оценил Фридрих Гегельⓘ. В немецком языке глагол «отчуждать» (entäussern и entfremden) – рефлексивный, и Гегель придает ему значение «отчуждения от себя самого» – от собственной природы или человеческой сущности. Отчуждение (Entfremdung) происходит, когда человек ведет жизнь, при которой невозможно актуализировать свой потенциал, жить в соответствии с собственной природой. Личный опыт «отчуждения», в данном смысле слова, проявляет себя в нехватке самоуважения, сознания собственной ценности, отсутствии смысла существования. Cогласно Гегелю, отчуждение труда наступает тогда, когда стремление человека к единству, целостности, не может быть достигнуто. В такой ситуации труд не ведет к свободе, а, напротив, подтверждает нашу отделенность от мира, переживаемую как «иррациональную пропасть необходимости»ⓘ.
Вслед за Гегелем, об «отчуждении» говорил и Карл Маркс – конечно, переиначивая это понятие на свой лад. Один из смыслов, который Маркс в него вкладывает, заключается в том, что при капитализме рабочий отчуждается от своей человеческой сущности. Рабочий вынужден продавать свою рабочую силу под угрозой голода, поэтому труд – «не удовлетворение потребности в труде, а только средство для удовлетворения всяких других потребностей». По Марксу, «труд является для рабочего чем-то внешним, не принадлежащим к его сущности; в том, что он в своем труде не утверждает себя, а отрицает, чувствует себя не счастливым, а несчастным, не развивает свободно свою физическую и духовную энергию, а изнуряет свою физическую природу и разрушает свои духовные силы»ⓘ. В процессе такого труда рабочий оторван от самого себя и только вне труда он чувствует себя самим собой: «у себя он тогда, когда не работает; а когда он работает, он уже не у себя».
Говоря об «отчуждении ума», Мишель Фуко возвращает нас к традиции словоупотребления, введенной Пинелем. В соответствии с этой традицией, под «отчуждением» понимается отчуждение именно ума, а не человеческой сущности. «Вернуть безумцу ум» – задача, которую общество возлагает на врачей и смотрителей домов умалишенных. Однако Фуко считает попытки окружающих вернуть сумасшедшему «ум», поместив его в специальное заведение и заставив там работать, насилием над его человеческой сущностью. Психиатры, от которых требуется выполнить жесткий социальный заказ, по необходимости понимают «ум» заодно с обществом – как подчинение (буржуазному) порядку, принятие на себя ответственности за свои поступки, «доступность» для окружающих, способность устанавливать контакт. Фуко же пытается пересмотреть понятие «ума», которым пользуются врачи и социум в целом. Его вопрос: «чей ум?» (свой, чужой, пролетарский, буржуазный…) не менее радикален и историчен, чем вопрос «чей труд?», поставленный Марксом. И правда, говоря: «лишиться ума», «сойти с ума», «помешаться в уме», «потерять ум» -- что именно здесь имеется в виду? О каком именно, чьем уме идет речь?
Для того, чтобы вернуть себе свободу, разум и субъектность, безумец сперва должен признать за собой статус объекта, подчиниться врачу-смотрителю как старшему и осознать свою виновность. Этому и служит распорядок лечебницы, включая трудовую терапию, -- с их помощью внешнее принуждение превращается в личную ответственность. Подчиняясь распорядку и включаясь в процессы терапевтического труда, пациент переносит внешнее принуждение во внутренний план, превращаяя его в моральные узы ответственности. «Тьюк, -- пишет Фуко, -- создал психиатрическую лечебницу, в которой свободный ужас безумия оказался подменен тревожной и не имеющей выхода вовне ответственностью; теперь страх царит не по ту сторону тюремных ворот – он свирепствует в самой тюрьме, за крепкой печатью сознания»ⓘ.
К вопросу о неотчуждаемой сущности, «человеческой природе», которую внешние обстоятельства могут исказить, но не уничтожить, Фуко относился с осторожностью. А вот Маркс в нее свято верил. Рабочий на фабрике подчиняется внешним требованиям и может даже интериоризировать их, налагая на себя ограничения. Однако, при отсутствии внешнего и внутреннего насилия, он возвращается к существованию свободному, в гармонии с собственной сущностью. Маркс мечтал о том, что при коммунизме рабочий освободится от эксплуатации, а сам труд станет удовольствием, творчеством, средством «самоактуализации». Освобожденный от эксплуатации труд и есть настоящая цель коммунизма, он – залог «гармонической личности» и процветания общества, «первое основное условие всей человеческой жизни»: «труд создал самого человека»ⓘ.
Задуманный Марксом эксперимент по «освобождению труда» был осуществлен в нашей стране, где после Октябрьской революции культ труда, рабочих, пролетариата стал государственной политикой. Очень быстро он охватил все области жизни, включая психиатрию. Воспроизводя расхожие формулировки, врач Л.Л. Рохлин писал: «теперь, когда в нашей стране труд стал первейшей потребностью, является основой и стимулом творческой жизни, еще лучше оценили психотерапевтическое значение труда осмысленного, целенаправленного, дающего радость»ⓘ. Влиятельный психиатр В.А. Гиляровский особенно ценил в трудотерапии элемент самопринуждения, который, по его словам, заставляет больного преодолевать внутреннее сопротивлениеⓘ. Психиатрам было трудно разобраться в марксовой диалектике: идет ли речь о труде принудительном или по потребностиⓘ. В результате труд надолго – вплоть до появления эффективных нейролептиков сделался основным методом «активной терапии».
Близость официальных взглядов на труд и позиции психиатров по вопросу о трудотерапии особенно хорошо была заметна со стороны. Американец Джозеф Уортис, приехавший в СССР с целью изучить постановку психиатрического дела, сообщал впоследствие своим читателям: «С первых дней революции существовала идея, что каждый должен работать. А потому рекомендовалось 1) по-возможности, избегать госпитализации, 2) устраивать для больных специальные цеха и сельскохозяйственные колонии, 3) развивать мастерские в больницах»ⓘ. Осмотрев несколько заведений (конечно, из тех, которые ему показали), Уортис засвидетельствовал исключительное значение трудотерапии в советской стране. Мастерские, по его словам, были снабжены всем необходимым, в них работал специально обученный персонал. «В этом виде психотерапии, – не без оснований заключал он, – в особенности видна этика, нравственные устои общества”.
Утрируя, можно сказать, что по-настоящему «освобожденным» труд в СССР был только на коммунистических субботниках и в психиатрических больницах: там работали не для денег, а ради облагораживающей, развивающей и целительной силы труда. Не забудем и то, что обстановка в больнице была подчас такова, что работать для больного было лучше, чем не работать. По этой причине, а также потому, что организация работ в психиатрической больнице стоила усилий и средств – требовалось устроить мастерские или огородное хозяйство, закупить оборудование и инвентарь, договориться о сбыте продукции, обучить инструкторов, сопровождать больных на работы и обратно – трудотерапия была роскошью. Далеко не все психиатрические больницы могли себе ее позволить, а там, где она имелась, запрет работать стал еще одним способом наказания пациентов (это в особенности касается так называемых специальных больниц ведомства внутренних дел). Парадоксальным образом, в психиатрической больнице возможность работать ценилась гораздо выше, чем в целом в стране, где официально воспевались трудовая «героика» и «романтика», а на деле «освобожденный труд» понимался как «освобождение от труда».
Труд – одна из главных составляющих «нравственной терапии», “traitment moral” – подхода, который предложил француз Филипп Пинель и поддержал Тьюк. Создатели «нравственной терапии» хорошо понимали, что та внутренняя сила принуждения, которой обладает труд, превосходит принуждение внешнее в любых его формах. Говоря словами Мишеля Фуко, если индивидуальный ум потерялся, заплутав в избыточной свободе, то физическое принуждение способно ограничить эту свободу не иначе, как чисто внешне. Напротив, нравственное принуждение, заложенное в труде – распорядок рабочего дня, необходимость сосредоточиться и обязательно достигнуть определенного результата – действует на больного изнутри: «ограничение свободы, подчинение порядку, понуждение к ответственности отвлекают больного от пагубной для него свободы ума и вовлекают его в систему ответственности».
Итак, труд должен положить конец «отчуждению ума» больного – по-французски, «aliénation mentale». Термин этот ввел в современную психиатрию тот же Филипп Пинель в своем «Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale ou la manie» («Медико-философский трактат об отчуждении ума и мании», 1800). В русском языке есть эквиваленты этого термина: «сумасшествие», «умопомешательство», «умалишенный». Говоря об «отчуждении», Пинель подчеркивал временный характер безумия: ума можно лишиться, но его можно и вернуть (тот же смысл передают и русские эквиваленты этого слова). Возможно, термин этот восходит к латинскому «alienatio mentis», который, в свою очередь, возник на основе юридического понятия «alienus» -- принадлежащий другому человеку или месту (так, например, называли раба другого человека). В первой половине XIX века во французском языке термин «aliénation» (сумасшествие, умопомешательство) дал начало целому кластеру слов, относящихся к миру безумия: аliéné (сумасшедший, умалишенный), aliénist – человек, в чью обязанность входит смотреть за такими людьми (в XVIII веке это были священники, как Пинель, затем – врачи), asile или maison des aliénés – приют или дом умалишенных. И лишь позже, с середины века, в результате медикализации безумия, в употребление вошли соответстующие термины «душевнобольной», «психиатр», «психиатрическая больница».
Медико-философский трактат Пинеля сразу после издания вызвал огромный интерес и оказал влияние на коллег – врачей и философов. Пинель искал подходящий термин, чтобы передать несчастье, напряжение и чувство одиночества тех людей, за которыми он поставлн был смотреть. Возможно, термин «отчуждение» он выбрал для обозначения отделенности индивида от социума, а также для того, чтобы связать душевное страдание с юридическими категориями собственности. Себя Пинель представлял в роли терапевта, который приводит заплутавших в безумии обратно в социум. Сэмюэл Тьюк, внук основателя Йоркского убежища, заимствовал у Пинеля этот термин, означающий временную утрату способности мыслитьⓘ.
Известно, что трактат Пинеля и введенный им термин высоко оценил Фридрих Гегельⓘ. В немецком языке глагол «отчуждать» (entäussern и entfremden) – рефлексивный, и Гегель придает ему значение «отчуждения от себя самого» – от собственной природы или человеческой сущности. Отчуждение (Entfremdung) происходит, когда человек ведет жизнь, при которой невозможно актуализировать свой потенциал, жить в соответствии с собственной природой. Личный опыт «отчуждения», в данном смысле слова, проявляет себя в нехватке самоуважения, сознания собственной ценности, отсутствии смысла существования. Cогласно Гегелю, отчуждение труда наступает тогда, когда стремление человека к единству, целостности, не может быть достигнуто. В такой ситуации труд не ведет к свободе, а, напротив, подтверждает нашу отделенность от мира, переживаемую как «иррациональную пропасть необходимости»ⓘ.
Вслед за Гегелем, об «отчуждении» говорил и Карл Маркс – конечно, переиначивая это понятие на свой лад. Один из смыслов, который Маркс в него вкладывает, заключается в том, что при капитализме рабочий отчуждается от своей человеческой сущности. Рабочий вынужден продавать свою рабочую силу под угрозой голода, поэтому труд – «не удовлетворение потребности в труде, а только средство для удовлетворения всяких других потребностей». По Марксу, «труд является для рабочего чем-то внешним, не принадлежащим к его сущности; в том, что он в своем труде не утверждает себя, а отрицает, чувствует себя не счастливым, а несчастным, не развивает свободно свою физическую и духовную энергию, а изнуряет свою физическую природу и разрушает свои духовные силы»ⓘ. В процессе такого труда рабочий оторван от самого себя и только вне труда он чувствует себя самим собой: «у себя он тогда, когда не работает; а когда он работает, он уже не у себя».
Говоря об «отчуждении ума», Мишель Фуко возвращает нас к традиции словоупотребления, введенной Пинелем. В соответствии с этой традицией, под «отчуждением» понимается отчуждение именно ума, а не человеческой сущности. «Вернуть безумцу ум» – задача, которую общество возлагает на врачей и смотрителей домов умалишенных. Однако Фуко считает попытки окружающих вернуть сумасшедшему «ум», поместив его в специальное заведение и заставив там работать, насилием над его человеческой сущностью. Психиатры, от которых требуется выполнить жесткий социальный заказ, по необходимости понимают «ум» заодно с обществом – как подчинение (буржуазному) порядку, принятие на себя ответственности за свои поступки, «доступность» для окружающих, способность устанавливать контакт. Фуко же пытается пересмотреть понятие «ума», которым пользуются врачи и социум в целом. Его вопрос: «чей ум?» (свой, чужой, пролетарский, буржуазный…) не менее радикален и историчен, чем вопрос «чей труд?», поставленный Марксом. И правда, говоря: «лишиться ума», «сойти с ума», «помешаться в уме», «потерять ум» -- что именно здесь имеется в виду? О каком именно, чьем уме идет речь?
Для того, чтобы вернуть себе свободу, разум и субъектность, безумец сперва должен признать за собой статус объекта, подчиниться врачу-смотрителю как старшему и осознать свою виновность. Этому и служит распорядок лечебницы, включая трудовую терапию, -- с их помощью внешнее принуждение превращается в личную ответственность. Подчиняясь распорядку и включаясь в процессы терапевтического труда, пациент переносит внешнее принуждение во внутренний план, превращаяя его в моральные узы ответственности. «Тьюк, -- пишет Фуко, -- создал психиатрическую лечебницу, в которой свободный ужас безумия оказался подменен тревожной и не имеющей выхода вовне ответственностью; теперь страх царит не по ту сторону тюремных ворот – он свирепствует в самой тюрьме, за крепкой печатью сознания»ⓘ.
К вопросу о неотчуждаемой сущности, «человеческой природе», которую внешние обстоятельства могут исказить, но не уничтожить, Фуко относился с осторожностью. А вот Маркс в нее свято верил. Рабочий на фабрике подчиняется внешним требованиям и может даже интериоризировать их, налагая на себя ограничения. Однако, при отсутствии внешнего и внутреннего насилия, он возвращается к существованию свободному, в гармонии с собственной сущностью. Маркс мечтал о том, что при коммунизме рабочий освободится от эксплуатации, а сам труд станет удовольствием, творчеством, средством «самоактуализации». Освобожденный от эксплуатации труд и есть настоящая цель коммунизма, он – залог «гармонической личности» и процветания общества, «первое основное условие всей человеческой жизни»: «труд создал самого человека»ⓘ.
Задуманный Марксом эксперимент по «освобождению труда» был осуществлен в нашей стране, где после Октябрьской революции культ труда, рабочих, пролетариата стал государственной политикой. Очень быстро он охватил все области жизни, включая психиатрию. Воспроизводя расхожие формулировки, врач Л.Л. Рохлин писал: «теперь, когда в нашей стране труд стал первейшей потребностью, является основой и стимулом творческой жизни, еще лучше оценили психотерапевтическое значение труда осмысленного, целенаправленного, дающего радость»ⓘ. Влиятельный психиатр В.А. Гиляровский особенно ценил в трудотерапии элемент самопринуждения, который, по его словам, заставляет больного преодолевать внутреннее сопротивлениеⓘ. Психиатрам было трудно разобраться в марксовой диалектике: идет ли речь о труде принудительном или по потребностиⓘ. В результате труд надолго – вплоть до появления эффективных нейролептиков сделался основным методом «активной терапии».
Близость официальных взглядов на труд и позиции психиатров по вопросу о трудотерапии особенно хорошо была заметна со стороны. Американец Джозеф Уортис, приехавший в СССР с целью изучить постановку психиатрического дела, сообщал впоследствие своим читателям: «С первых дней революции существовала идея, что каждый должен работать. А потому рекомендовалось 1) по-возможности, избегать госпитализации, 2) устраивать для больных специальные цеха и сельскохозяйственные колонии, 3) развивать мастерские в больницах»ⓘ. Осмотрев несколько заведений (конечно, из тех, которые ему показали), Уортис засвидетельствовал исключительное значение трудотерапии в советской стране. Мастерские, по его словам, были снабжены всем необходимым, в них работал специально обученный персонал. «В этом виде психотерапии, – не без оснований заключал он, – в особенности видна этика, нравственные устои общества”.
Утрируя, можно сказать, что по-настоящему «освобожденным» труд в СССР был только на коммунистических субботниках и в психиатрических больницах: там работали не для денег, а ради облагораживающей, развивающей и целительной силы труда. Не забудем и то, что обстановка в больнице была подчас такова, что работать для больного было лучше, чем не работать. По этой причине, а также потому, что организация работ в психиатрической больнице стоила усилий и средств – требовалось устроить мастерские или огородное хозяйство, закупить оборудование и инвентарь, договориться о сбыте продукции, обучить инструкторов, сопровождать больных на работы и обратно – трудотерапия была роскошью. Далеко не все психиатрические больницы могли себе ее позволить, а там, где она имелась, запрет работать стал еще одним способом наказания пациентов (это в особенности касается так называемых специальных больниц ведомства внутренних дел). Парадоксальным образом, в психиатрической больнице возможность работать ценилась гораздо выше, чем в целом в стране, где официально воспевались трудовая «героика» и «романтика», а на деле «освобожденный труд» понимался как «освобождение от труда».
Начало трудотерапии в России
С началом земской медицины, в 1880-е годы, в России начали строиться новые психиатрические больницы. Под влиянием Йоркского убежища и других западных лечебниц, построенных в соответствии с идеалом патриархальной общинной жизни на природе, больницы эти строились как «сельскохозяйственные колонии» или «фаланстеры»ⓘ. Так возникли Колмовская психиатрическая больница Новгородского земства, Бурашевская больница-колония Тверского земства, больницы-колонии в Сапогове Курской губ, в Галенчине близ Рязани, в Кувшинове близ Вологды, Карамзинская лечебница под Симбирском, больницы в Херсоне и Полтавеⓘ. Главными аргументами за размещение лечебницы за городом служили полный покой больных, наличие «необходимого простора», о котором могли только мечтать пациенты и персонал в тесных и скученных психиатрических заведениях города, и возможность организовать работы. Особенно целебными считалось возделывание земли и уход за животными, приближавшие пациента к целебной природе.
Разрабатывая проект больницы-колонии в Нижегородской губернии, психиатр П.П. Кащенко (1858–1920)ⓘ отправился в поездку по Англии, Шотландии, Бельгии, Франции и Германии. За три месяца он посетил более дюжины психиатрических больниц и на основе увиденного составил детальный план больничных построек и поэтажные планы больничных корпусов. В 1895 году руководствуясь указаниями Кащенко, меценат И.М. Рукавишников приобрел под колонию часть бывшего имения писателя П.И. Мельникова-Печерского в деревне Ляхово. Архитектор П.П. Малиновский спроектировал колонию в соответствии со всеми пожеланиями психиатра, одним из которых был доступ пациентов к сельскохозяйственному и ремесленному труду. У больницы имелось 300-500 десятин земли, удобной для посева и огородных работ, с лесом и сенокосом, было выстроено здание для мастерских – соломенной, столярной, сапожной, портняжнойⓘ.
Однако с введения работ для пациентов ведет начало дилемма трудотерапии. С одной стороны, труд будет целебным, если он – свободный и добровольный и если пациент сознает, что работает для своего выздоровления и не ждет вознаграждения, как за наемный труд. С другой стороны, для администрации больницы – большой соблазн этот даровой труд пациентов использовать. При некоторых загородных больницах-колониях устраивались целые цеха и даже заводы. В начале 1900-х годов ткацкие мастерские Новознаменской больницы изготовляли такое количество сарпинки, что ее хватало не только на платья для сиделок и душевнобольных женщин, на летние костюмы для больных мужчин и служителей, но и на удовлетворение заказов соседней больницы Всех скорбящихⓘ. В Винницкой окружной лечебнице, основанной в 1897 году, существовал кирпичный завод; изготовленный там кирпич шел, в том числе, на постройку новых павильонов больницыⓘ.
Московская больница имени Н.А. Алексеева, хотя и принадлежала городу, но находилась в загородной местности и также была устроена по образцу больниц-колоний. В 1894 году ее директором сталпсихиатр В.Р. Буцке (1845-1904). Он отрицательно относился к медицине «прежнего времени, полагавшей всю свою силу в фармацевтических средствах», а потому положил много сил на устройство Алексеевской больницы таким образом, чтобы в ней «стены лечили». «В сущности, я изобретатель», говорил о себе сам психиатр. Буцке ввел в Алексеевской больнице систематические работы в мастерских и на открытом воздухе. В 1895 году больные высадили тысячу деревьев и кустарников, засадили ивовую плантацию (для плетения корзин), корчевали лес, развели ягодник и розарий; следы этих работ можно видеть в Алексеевской больнице и сейчас. В хозяйственном отчете с 1896 года появилась статья расходов «на специальные предметы для занятий и развлечений больных», и этот вид расходов, как того и желал Буцке превышал траты на медикаментыⓘ.
Наблюдать за трудотерапией назначили врача-ординатора С.С. Ступина – такого же, как Буцке, реформатора и изобретателя. На рубеже веков Ступин выступил с несколькими инициативами, среди которых – устройство «народных санаториев» для мягких форм психозов и выздоравливающихⓘ. Пытаясь правильно организовать трудотерапиюⓘ, он поставил вопрос о том, не является ли труд пациентов их эксплуатацией: «В настоящее же время положение работающего душевнобольного хуже положения работающих в тюрьмах, работных домах, исправительных заведениях». Ибо там все работающие получают всю или часть своей заработной платы, тогда как в психиатрических больницах «почти всюду труд больных составляет нескрываемый предмет дохода города, земства, и поступает целиком в возврат за содержание, уже так или иначе оплаченное обществом или родственниками их»ⓘ. Мысль о самоокупаемости больницы трудом больных Ступин считал несовместимой с сутью трудотерапии как нравственного лечения. Он также сомневался, что «больной, против воли своей задерживаемый в больнице, может… работать со спокойной душой и полной охотой, зная, что семья лишилась в нем работника и что он сам, сколько он ни работай здесь, лишен возможности заработка». Больной – утверждал Ступин – не будет долго работать даром, ради препровождения времени; ему так же, как и здоровому, нужна определенная и понятная цель работы и возможность эту цель достичь.
Сто лет спустя основания Йоркского убежища идея лечения трудом сталкивалась с понятными трудностями. Тьюк считал, что труд в больнице не обязан быть производительным – он служит иным, нравственным целям. В соответствии с этой патриархальной моделью вопрос о вознаграждении работающих больных был решен российскими психиатрами отрицательно. Для такого решения были и другие причины: расчет с каждым отдельным больным представлял сложности, вносил в больницу совсем не свойственную ей меркантильность, вызывал недовольство у некоторых больных, считающих себя недостаточно вознагражденными, и порождал конфликты. Кроме того, вставал вопрос социальной справедливости: работали далеко не все пациенты, а плодами труда работающих теоретически пользовались все – заработанные деньги шли на обустройство больницы.
Считая, что модель «нравственного лечения» в современном обществе не срабатывает, Ступин всё же предлагал эту модель сохранить и заботиться «не столько о доходности работ, сколько о лечебном назначении их: пусть лучше больной перепортит несколько материала, но попробует идти дальше в своем деле». Труд больных должен быть не работой (оплачиваемой), а обучением и развлечением. В своем проекте больничных мастерских он предлагал сделать здание мастерских «красивым и роскошно обставленным»ⓘ. Если доход от работ и будет получен, его нужно пустить на добавочное вознаграждение мастеров и служителей. Мастерам следует выплачивать денежное вознаграждение за каждого вновь обученного больного, «и чем труднее было обучить его, тем больше должно быть вознаграждение»ⓘ.
Размышления Ступина интересны по двум причинам. Во-первых, в них отразился образ больницы как «коммуны» или «фаланстера» – социалистического, по сути своей, сообщества, где все работают в соответствии с индивидуальными возможностями и где каждый получает по своим потребностям. Во-вторых, рассуждения Ступина выдают то замешательство, в котором находились и, возможно, до сих пор находятся психиатры. С одной стороны, если труд полезен, прежде всего, для самого больного и несет ему исцеление, то больному никакого денежного вознаграждения за него не полагается. С другой стороны, любой труд должен быть оплачен, иначе это эксплуатация (это требование стало статьей советской конституции).
Война и революция поставили психиатрические больницы на грань выживания. Многие врачи-психиатры ушли на фронт, больницы отдали раненым. После 1917 года закрылись некоторые больницы и все деревенские патронажи, кроме Московского; пациенты гибли от голода, холода, болезней и отстуствия уходаⓘ. Несмотря на все трудности организации психиатрической помощи в армии и в тылу, которые свалились на их плечи, врачи-психиатры нелегко принимали большевистскую революцию. Кащенко врач считал коммунизм болезнью, безумиемⓘ. Однако, когда в 1918 году только что образовавшийся Народный комиссариат здравоохранения пригласил Кащенко возглавить отдел невропсихиатрической помощи, тот согласился и прослужил в НКЗ два года.
В августе 1919 года состоялось первое всероссийское нейропсихиатрическое совещание, на котором обсуждались принципы устройства психиатрии в советском государстве. Кащенко, организовавший на своем веку больницы-колоний в Ляхово и Сиворицах, стоял за восстановление колоний, но в то же время ратовал за превращение больниц из «мест призрения» в «места лечения». Еще до войны, на XVIII съезде врачей Московской губернии в августе 1913 года прозвучало мнение, что мечта о больницах-колониях, «фаланстерах» для хроников – утопия. Как писал психиатр Т.И. Юдин, «не каждому нужны и приятны эти “фаланстеры” … для многих психически больных изъятие из семьи вовсе не является желательным». Юдин считал идеалом «не пребывание в благоустроенных “фаланстерах”, а участие в активной жизни, пусть даже с ослабленной работоспособностью»ⓘ. Как альтернативу, врачи предлагали амбулаторную помощь душевнобольным, остающимся у себя дома. Уже в 1903 году Буцке создал городской патронаж, врач которого по сути выполнял функции диспансерного врача, и Москва была поделена на участки между патронажными врачами Алексеевской и Преображенской больниц. На втором совещании в ноябре 1923 года московские психиатры Л.М. Розенштейн и П.М. Зиновьев поставили вопрос о сети невропсихиатрических диспансерах – для того, чтобы «улавливать начальные формы и оказывать помощь на дому». На диспансеры (первый открылся в Москве в 1925 году) возложили задачу трудоустраивать амбулаторных больных; с той же целью организовали «дневные стационары» и «трудовые профилактории» для амбулаторных пациентов, которые приходили туда днем, работали и получали обед. Советская система психиатрической помощи планировалась как многоступенчатая: диспансер, больница для острых случаев на 150-200 коек, отделения для реактивных состояний в соматических больницах и санатории для пограничных форм и легких расстройств.
Однако амбулаторная помощь не решала острейшей проблемы психиатрии: что делать с больными, которых не принимает их ближайшее окружение, с больными, потерявшими работу, жилье, семью? Социум выталкивает человека, и часто психиатрическая больница становится его единственным убежищем. К началу 1931 года в Больнице им. Кащенко (имя этого психиатра было ей присвоено в 1922 году) находилось 1338 пациентов, что намного превышало ее плановую вместимостьⓘ. Больница оказалась переполнена хрониками и группами больных, на которых не была рассчитана – хроническими и острыми алкоголиками без психических явлений, психопатами, травматиками. Так дело обстояло не только в Кащенко, но и во многих других больницах. В связи с этим, в период первой пятилетки и реконструкции народного хозяйства заговорили о «реконструкции» психиатрической помощи. 26 октября 1931 года вышло постановление Наркомата рабоче-крестьянской инспекции РСФСР по проверке психиатрического дела в республике. В постановлении говорилось, что сеть больниц недостаточна, их санитарное состояние оставляет желать лучшего, в них не хватает персонала, трудовая терапии применяется слабо, наконец, что среди больных много нуждающихся не в лечении, а в призренииⓘ.
Чтобы превратить психиатрическую больницу из «места призрения» в «место лечения», прежде всего, требовалось избавиться от хроников. Советским психиатрам волей-неволей ришлось вернуться к дореволюционной практике больниц-колоний. В 1931 году при Больнице им. П.П. Кащенко была создана «сельскохозяйственная трудовая колония» недалеко от села Тропарево. Не только в колонии, но и в самой больнице труд вышел на роль главного лечебного метода. В 1923 году в отчетах Алексеевской больницы (к этому времени она уже носила имя Кащенко) трудотерапии уже отводится специальный раздел. Мастерские вне отделений были сконцентрированы в одном помещении и оснащены машинами, а заведовал ими один из старших врачейⓘ. Мастерские внутри отделений были устроены даже в столовой наблюдательной палаты и изоляторе беспокойного коридораⓘ. В больнице появились инструкторы по труду и было создано методическое бюро. К середине 1930-х годов здесь числилось 15 трудинструкторов по отделениям (из среднего медперсонала), 13 помощников инструкторов (из младшего), 17 инструкторов в мастерских вне отделений, старший врач по трудтерапии и старший методист-инструкторⓘ. К середине 1930-х годов в больнице рапортовали о рекордных цифрах: трудотерапией охвачено 60-70% от общего числа больных и почти 90% тех, которым труд показан.
Назначая трудотерапию, врач мог выбирать из 15-ти различных форм труда и 50-ти трудовых процессов, входящих в «поточное производство». Задача состояла в том, чтобыдля любого пациента найти процесс, с которым он мог справиться в данный момент и участие в котором позволяло бы видеть плоды работы. «Поточное производство»ⓘ на деле сводилось к изготовлению игрушек: на мужской половине делали автомобиль, на женской – куклу и зайчика. В 1932 году производство мягкой игрушки было заменено производством туфель с веревочной подошвой. Больные в остром отделении занимались клейкой пакетов, починкой белья, а также «художественным творчеством и изобретательством»ⓘ. В отдельном здании был устроен механизированный трикотажный цех. Выработка была довольно высокой, до 50 коп. в день; был создан премиальный фонд. Часть вырученных денег шла на улучшение питания (продукты из кооператива по выбору больных и горячие завтраки).
Для оценки эффективности трудотерапии на каждого больного заводилась карта, которую заполняли трудинструктор и врач. Велся дневник поведения больного и отдельно – карта на больного, работающего в трикотажной мастерскойⓘ. Успешных случаев лечения трудом было достаточно. Больная Б., 19-ти лет, с кататонической формой шизофрении, впервые отправившись на трикотажную фабрику, сначала пугливо озиралась, растерянно, нелепо смеялась, но через два-три дня охотно работала и приходила назад в отделение более доступной и веселой. Через десять дней рассказала инструктору, что все три месяца пребывания в больнице она считала себя окруженной врагами, угрожавшими ей смертью. На фабрике среди здоровых Б. окончательно убедилась, что люди в отделении желают ей только добра. Через два месяца ее выписали в хорошем состоянии с квалификацией трикотажницы-мотористки. Столь же успешным был случай больной О., 40 лет. Вначале она резко требовала выписать ее из «сумасшедшего дома» и от работы отказывалась. Затем втянулась в работу, была выписана с улучшением и стала инструктором по трудотерапии в одном психиатрических учрежденийⓘ.
Основываясь на таких случаях, психиатры сходились на том, что трудотерапия полезна, а противопоказания минимальны. Трудотерапии приписывалось действие отвлекающее, успокаивающее, коррегирующее, укрепляющее компенсаторные возможности и, наконец, предупреждающее образование больничных артефактов. Так, набивка зайца опилками под руководством бригадира оказалась именно тем процессом, который включал в работу самых безнадежных пациентов, упорядочивая и растормаживая их движенияⓘ. Больная «амбивалентной формой шизофрении» признавалась: «Я ненавижу ваших зайцев, а делаю их с удовольствием». Депрессивная больная с пороком сердца, у которой был постельный режим, требовала себе работу в кровать, говоря: «без работы я вся исхожу от злости». Еще одна больная сообщала, что во время работы «чувствует себя человеком» и «забывает, что находится в психиатрической больнице».
В эпоху индустриальной реконструкции и механизации производства нельзя было не думать о машине. Труд, утверждал психиатр В.П. Бугайский, поддерживает в больном чувство собственного достоинства – особенно если он приближен к реальному производству, вроде работы у станка. Тогда «за больным… сохраняется роль руководителя машины: он волен дать ей движение или приостановить ход»ⓘ. В больнице возникла мысль о постройке здания политехнических мастерских (в то время, когда ванны в отделениях находились в чрезвычайно запущенном состоянии, а водопровод и канализация не ремонтировались в больнице со дня их постройки!)ⓘ Даже в сельскохозяйственной колонии устроили резиновый цех, в результате чего в мастерских стало очень тесно. Врач колонии в сердцах написал: «больным здесь делать нечего и к тому же эти машины производят ужасный шум. Где же охранительно-лечебный режим? В стационаре висят лозунги “Соблюдайте тишину”, а здесь в мастерской, где больные проводят 5–6 часов ежедневно, стоит такой шум. Не знаю, кому нужна эта “фабрика”. В мастерской стоит большая мотальная машина, тоже занимает большую площадь. Машина эта не эксплоатируется»ⓘ.
Подражанием происходящим в стране политическим процессам стала попытка создать из больных «производственные бригады» и «трудовые коллективы». Доктора Д.Е. Мелехов, О.В. Вейс и инструктор-трудотерапевт Ф.Ф. Черенкова сами объединились в «бригаду по трудотерапии», и больных они тоже разделили на бригады. Советские идеологи подчеркивали преимущества «рабочего коллектива» от «группы» как механического собрания индивидов: «коллектив» существует только при социализме, он объединен общими целями и ценностями. Психиатры за ними повторяли: «коллектив колонии является естественным коллективом, производственно обоснованным», в противоположность западным психиатрическим больницам, где «коллектив больных понимается как механическое соединение разнообразных элементов без определенных производственных отношений»ⓘ.
Попытка Мелехова, Вейс и Черенкова создать из пациентов «колективы» в первой и второй бригадах, куда входили «ступорозные шизофреники, параноидные формы, ажитированные и тяжелые депрессии с заторможением, пресинильные и грубые органики», не удалась. Однако в третьей бригаде, куда вошли пациенты с диагнозом «реактивная депрессия», «начальная органика с расстройством настроения», «простые и депрессивные формы шизофрении», всё получилось. Был составлен «производственный план со строгим учетом ежедневной выработки, с занесением на диаграмму выработки по шестидневкам». В результате, сообщали авторы эксперимента, третья бригада стала вырабатывать до 270 штук мягкой игрушки в месяц при плане в 120ⓘ.
Даже в остром отделении, где работали Д.Е. Мелехов и О.В. Вейс, трудовыми процессами было занято до 80% (!) больных. Проводились собрания пациентов, работа каждого обсуждалась всей бригадой, больные выпускали стенгазету, использовалась «красная» и «черная» доски (потом, правда, «черную» доску пришлось убрать, так как оказавшиеся на ней пациенты реагировали слишком болезненно)ⓘ. Не забыли о «коммунистическом воспитании» и создании «своеобразной “общественности”, пронизанной классовыми установками»ⓘ.
В Кащенко – советском обществе в миниатюре – был реализован и классовый подход. В период реконструкции решили оказывать психиатрическую помощь по классовому признаку: прежде всего, рабочим и крестьянам. Производственных рабочих и приравненных к ним «инженерно-технических работников и педагогов» отнесли к «группе А». Отделения для этой группы были обставлены с возможным комфортом, палаты – просторнее питание лучше, персонал – более квалифицированный; в них работали трудотерапевт, физкультурник и «культурник», имелся нужный инвентарь (из чего можно заключить, что в отделениях для других групп всего этого не было или было недостаточно). С целью профилактики душевных болезней для больных группы А открыли санаторное отделение в отдельно стоящем корпусе, с цветником и фонтаном. Здесь устроили солярий с душами, большим физкультурным городком и возможным комфортом внутри отделения; использовались все имеющиеся на тот день виды активной терапии, включая чудо-лекарство гравидан, переливание крови и малярийную терапию, действовал электро-световой кабинет. С больными проводили рациональную психотерапию, а за выписавшимися наблюдали специальные сестры социальной помощиⓘ.
Так в психиатрическую больницу вводились идеологические практики, совершенно ей чуждые. Психиатры быстро переняли официально принятые ценности и дискурс, заговорив о «подготовке кадров», оборудовании мастерских, «укреплении хозяйственной базы» и даже об «ударничестве» и «соцсоревновании» среди больных ⓘ. Конечно, они не могли сделать так, чтобы работали все больные – как того требовали при социалистическом строе, но пытались к этому приблизиться, мотивируя это тем, что «ликвидация безработицы и потребность в рабочей силе требуют использования работников с пониженной трудоспособностью»ⓘ. Планировалось оценивать остаточную трудоспособность больных с помощью медико-трудовой экспертизу и организовать «небольшие специальные мастерские с несложным производством», где больные могли бы зарабатывать на жизнь и даже получать новую квалификациюⓘ. Было решено ввести изучение трудотерапии в программы медвузов и курсов усовершенствования врачей. От медтехникумов требовалось готовить инструкторов по трудотерапии, знакомых с психиатрией и политехнически образованных. Заявленная в годы первой пятилетки «реконструкция психиатрического режима» виделась как полный «переход на трудовые принципы».
Сами психиатры признавали, что в области трудотерапии не обошлось без излишеств. Как тогда говорили, «эти неправильные установки были своевременно раскритикованы»ⓘ. «В головах многих товарищей, -- писал доктор Посвянский, -- трудовая терапия получила значение преобладающей и почти единственной формы лечения психических заболеваний. Высказывались даже мысли о том, что нужно отменить само название “психиатрическая больница”, а создавать своеобразные производственные организации, лечебно-производственные комбинаты, отменить само название “отделения” больницы и назвать их цехами»ⓘ. Критики предупреждали, что, назначая трудотерапию, нельзя не учитывать состояние больного, а также что при неправильном подборе трудовых процессов могут наступать и отрицательные результатыⓘ. Наконец, указывалось, что лечащий врач не должен передоверять полностью лечение трудом специальному врачу-трудотерапевту, тем паче – инструкторуⓘ.
Но и Великую отечественную войну работы не прекратились: в Кащенко пациенты вязали теплые вещи для фронта, для себя в жестяном цехе делали кружки из консервных банокⓘ. Сразу после войны в больнице построили четыре одноэтажных здания для мастерских, в общей сложности, на несколько сот рабочих мест – целая фабрика! В тощие послевоенные годы мастерские занимались выполнением чисто хозяйственных задач, и врачи сетовали на то, что работу для пациентов приходится назначать, исходя из нужд восстановления больницы, а не потребностей пациента. Мастерские только и успевали снабжать полуфабрикатами.
В 1954 году вышел приказ Минздрава «Положение о лечебно-производственных (трудовых) мастерских при психоневрологических и психиатрических учреждениях»ⓘ. По сравнению с 1930-ми годами, тон стал более осторожным: рекомендовалось привлекать к трудовым процессам максимально возможное числа больных, но только тех, кому трудотерапия показанаⓘ. Как позже писал Л.Л. Рохлин, «в советских психиатрических больницах труд применяется лишь в тех случаях, когда он полезен для больных. Врач выбирает для каждого больного работу, которая ему больше подойдет, не будет его утомлять, не повредит его здоровью»ⓘ.
Неизвестно, чем закончилась бы эпопея с трудотерапией в стране освобожденного труда, если бы в психиатрию не пришли медикаменты. Уже с середины 1930-х годов получает распространение метод лечения инсулиновым шоком (малые дозы инсулина при отказе от пищи, при истощениях начали применять еще в 1929 году)ⓘ. В Тропарево проводили вливание глюкозы, витаминов, сернокислой магнезии, брома, уротропина, новокаина, инъекции мышьяка, стрихнина, синестрола, миоля, кофеина, кордиамина, фолликулина, инсулина дробными дозами, давали больным биохиноль и резерпинⓘ. В 1950-е годы стали широко применять аминазинⓘ. От одной крайности – увлечения трудотерапией – врачей занесло в другую: они настолько увлеклись медикаментозным лечением, что забыли объяснять патогенез (в то время, как этиология большинства душевных болезней оставалась невыясненной)ⓘ.
Расцвет трудотерапии закончился с распадом СССР. Одна из главных причин современного ее упадка – недочеты нового психиатрического законодательства, принятого в 1992–1994 годах, в котором статус мастерских оказался не прописан. Еще одним препятствием стали обвинения в адрес больничной администрации в эксплуатации пациентов. Согласно «Принципам защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи», принятыми Генеральной ассамблеей ООН в том же 1992 году, «ни при каких обстоятельствах пациент не должен принуждаться к работе... Труд пациента в психиатрическом заведении не должен эксплуатироваться. Каждый пациент должен иметь право получать за любую сделанную им работу такое же вознаграждение, которое было бы выплачено, в соответствии с внутренним законодательством или обычаем, за такую работу не пациенту» (принцип 13, ч. 3, 4)ⓘ. В российском Законе о психиатрической помощи этот принцип сформулирован следующим образом: «Все пациенты, находящиеся на лечении или лечении в психиатрическом стационаре, вправе ... получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде». Однако проведенный мониторинг показал, что в большинстве психиатрических больниц России этот принцип не выполняется. Оказалось, что многие врачи не чувствуют разницы между различными формами трудо- и социотерапии, с одной стороны, и использованием труда пациентов, с другой.
Критике трудотерапии способствовали и злоупотребления в больницах с усиленным режимом – так называемых специальных психиатрических. В своей книге «Карательная медицина» Александр Подрабинек сообщает, что в 1970-е годы в некоторых спецбольницах трудотерапия была обязательной для всех пациентов (которых Подрабинек называет «заключенными»), а в других – добровольной, и администрация лишь поощряла участие в нейⓘ. Хотя работать под нейролептиками сложноⓘ, многие пациенты-заключенные охотно работали; в таких случаях администрация, в виде наказания, работать запрещала. Другие, напротив, отказывались от работы, не соответствующей их образованию и подготовке (обычно она состояла из клейки картонных коробок, изготовлению переплетов книг или швейных изделий). Зарплаты выплачивались (переводились на счет), но были нищенскими, а значит, делает вывод Подрабинек, пациенты подвергались эксплуатации.
Даже в обычных психиатрических больницах часть пациентов воспринимает трудотерапию как принудительную меру, к тому же, часто не соответствующую профессиональному уровню пациента. По-видимому, по этой причине при деинституционализации психиатрии в ряде западных стран от трудотерапии отказались и перешли к труду по трудовому договору, который гарантирует права пациента и оплату его работыⓘ. Что касается тех психиатров, которые не хотят совершенно отказываться от трудотерапии – разумеется, добровольной, – то они пытаются дать ей новое, более строгое определение. Например, такое: «трудотерапией может называться только то, что не является элементарной примитивной монотонной работой, выполняется пациентом добровольно, наполнено индивидуальным смыслом и способствует процессу выздоровления»ⓘ.
Основным критерием трудотерапии служит «отсутствие принуждения, желание пациента, игровой и творческий элемент в характере деятельности и благотворное влияние на процесс лечения». Но здесь встает проблема – как понимать «добровольность», что, в конечном счете, упирается в вопрос об отчуждении труда, с которого мы начали статью. В случае с пациентами психиатрической больницы, лишенных субъектности и свободы, особенно трудно определить, что явится добровольным трудом, а что – эксплуатацией. Эксплуатацией называют «все, что выходит за пределы терапии занятостью (всевозможные хобби) и трудотерапии, (вовлечение в ответственную трудовую деятельность) и за что человек не получает достойного вознаграждения, … независимо от добровольности». Для трудотерапии, таким образом, остаются лишь самые невинные занятия – как в тех больницах, где пациентов никогда не привлекают к уборке, а предлагают ухаживать за цветами или помочь в оформлении отделения – повесить шторы, картины и т.п. Ни основатели Йоркского убежища, ни, тем более, советские апологеты трудотерапии этим вряд ли бы удовольствовались. Но осилить диалектику свободного труда они тоже, увы, не смогли. И не мудрено, ведь за так называемой терапией трудом стояли три очень разные модели: 1) патриархальная модель большой семьи, где врач – отец семейства, а пациенты – его неразумные дети, 2) капиталистическая модель индивидуального труда за монетарное вознаграждение и 3) коммунистическая модель труда целительного, восстанавливающего целостность индивида. Призванный преодолеть «отчуждение ума», труд в психиатрической больнице, пребывание в которой почти никогда не бывает свободным, вел к отчуждению работающего от самого себя. Как показывает история психиатрии и история вообще, мечта об «освобожденном», творческом, гармонизирующем труде – не только для пациентов психиатрической больницы, но для большинства людей в этом мире, – по-прежнему остается утопией.
Разрабатывая проект больницы-колонии в Нижегородской губернии, психиатр П.П. Кащенко (1858–1920)ⓘ отправился в поездку по Англии, Шотландии, Бельгии, Франции и Германии. За три месяца он посетил более дюжины психиатрических больниц и на основе увиденного составил детальный план больничных построек и поэтажные планы больничных корпусов. В 1895 году руководствуясь указаниями Кащенко, меценат И.М. Рукавишников приобрел под колонию часть бывшего имения писателя П.И. Мельникова-Печерского в деревне Ляхово. Архитектор П.П. Малиновский спроектировал колонию в соответствии со всеми пожеланиями психиатра, одним из которых был доступ пациентов к сельскохозяйственному и ремесленному труду. У больницы имелось 300-500 десятин земли, удобной для посева и огородных работ, с лесом и сенокосом, было выстроено здание для мастерских – соломенной, столярной, сапожной, портняжнойⓘ.
Однако с введения работ для пациентов ведет начало дилемма трудотерапии. С одной стороны, труд будет целебным, если он – свободный и добровольный и если пациент сознает, что работает для своего выздоровления и не ждет вознаграждения, как за наемный труд. С другой стороны, для администрации больницы – большой соблазн этот даровой труд пациентов использовать. При некоторых загородных больницах-колониях устраивались целые цеха и даже заводы. В начале 1900-х годов ткацкие мастерские Новознаменской больницы изготовляли такое количество сарпинки, что ее хватало не только на платья для сиделок и душевнобольных женщин, на летние костюмы для больных мужчин и служителей, но и на удовлетворение заказов соседней больницы Всех скорбящихⓘ. В Винницкой окружной лечебнице, основанной в 1897 году, существовал кирпичный завод; изготовленный там кирпич шел, в том числе, на постройку новых павильонов больницыⓘ.
Московская больница имени Н.А. Алексеева, хотя и принадлежала городу, но находилась в загородной местности и также была устроена по образцу больниц-колоний. В 1894 году ее директором сталпсихиатр В.Р. Буцке (1845-1904). Он отрицательно относился к медицине «прежнего времени, полагавшей всю свою силу в фармацевтических средствах», а потому положил много сил на устройство Алексеевской больницы таким образом, чтобы в ней «стены лечили». «В сущности, я изобретатель», говорил о себе сам психиатр. Буцке ввел в Алексеевской больнице систематические работы в мастерских и на открытом воздухе. В 1895 году больные высадили тысячу деревьев и кустарников, засадили ивовую плантацию (для плетения корзин), корчевали лес, развели ягодник и розарий; следы этих работ можно видеть в Алексеевской больнице и сейчас. В хозяйственном отчете с 1896 года появилась статья расходов «на специальные предметы для занятий и развлечений больных», и этот вид расходов, как того и желал Буцке превышал траты на медикаментыⓘ.
Наблюдать за трудотерапией назначили врача-ординатора С.С. Ступина – такого же, как Буцке, реформатора и изобретателя. На рубеже веков Ступин выступил с несколькими инициативами, среди которых – устройство «народных санаториев» для мягких форм психозов и выздоравливающихⓘ. Пытаясь правильно организовать трудотерапиюⓘ, он поставил вопрос о том, не является ли труд пациентов их эксплуатацией: «В настоящее же время положение работающего душевнобольного хуже положения работающих в тюрьмах, работных домах, исправительных заведениях». Ибо там все работающие получают всю или часть своей заработной платы, тогда как в психиатрических больницах «почти всюду труд больных составляет нескрываемый предмет дохода города, земства, и поступает целиком в возврат за содержание, уже так или иначе оплаченное обществом или родственниками их»ⓘ. Мысль о самоокупаемости больницы трудом больных Ступин считал несовместимой с сутью трудотерапии как нравственного лечения. Он также сомневался, что «больной, против воли своей задерживаемый в больнице, может… работать со спокойной душой и полной охотой, зная, что семья лишилась в нем работника и что он сам, сколько он ни работай здесь, лишен возможности заработка». Больной – утверждал Ступин – не будет долго работать даром, ради препровождения времени; ему так же, как и здоровому, нужна определенная и понятная цель работы и возможность эту цель достичь.
Сто лет спустя основания Йоркского убежища идея лечения трудом сталкивалась с понятными трудностями. Тьюк считал, что труд в больнице не обязан быть производительным – он служит иным, нравственным целям. В соответствии с этой патриархальной моделью вопрос о вознаграждении работающих больных был решен российскими психиатрами отрицательно. Для такого решения были и другие причины: расчет с каждым отдельным больным представлял сложности, вносил в больницу совсем не свойственную ей меркантильность, вызывал недовольство у некоторых больных, считающих себя недостаточно вознагражденными, и порождал конфликты. Кроме того, вставал вопрос социальной справедливости: работали далеко не все пациенты, а плодами труда работающих теоретически пользовались все – заработанные деньги шли на обустройство больницы.
Считая, что модель «нравственного лечения» в современном обществе не срабатывает, Ступин всё же предлагал эту модель сохранить и заботиться «не столько о доходности работ, сколько о лечебном назначении их: пусть лучше больной перепортит несколько материала, но попробует идти дальше в своем деле». Труд больных должен быть не работой (оплачиваемой), а обучением и развлечением. В своем проекте больничных мастерских он предлагал сделать здание мастерских «красивым и роскошно обставленным»ⓘ. Если доход от работ и будет получен, его нужно пустить на добавочное вознаграждение мастеров и служителей. Мастерам следует выплачивать денежное вознаграждение за каждого вновь обученного больного, «и чем труднее было обучить его, тем больше должно быть вознаграждение»ⓘ.
Размышления Ступина интересны по двум причинам. Во-первых, в них отразился образ больницы как «коммуны» или «фаланстера» – социалистического, по сути своей, сообщества, где все работают в соответствии с индивидуальными возможностями и где каждый получает по своим потребностям. Во-вторых, рассуждения Ступина выдают то замешательство, в котором находились и, возможно, до сих пор находятся психиатры. С одной стороны, если труд полезен, прежде всего, для самого больного и несет ему исцеление, то больному никакого денежного вознаграждения за него не полагается. С другой стороны, любой труд должен быть оплачен, иначе это эксплуатация (это требование стало статьей советской конституции).
Война и революция поставили психиатрические больницы на грань выживания. Многие врачи-психиатры ушли на фронт, больницы отдали раненым. После 1917 года закрылись некоторые больницы и все деревенские патронажи, кроме Московского; пациенты гибли от голода, холода, болезней и отстуствия уходаⓘ. Несмотря на все трудности организации психиатрической помощи в армии и в тылу, которые свалились на их плечи, врачи-психиатры нелегко принимали большевистскую революцию. Кащенко врач считал коммунизм болезнью, безумиемⓘ. Однако, когда в 1918 году только что образовавшийся Народный комиссариат здравоохранения пригласил Кащенко возглавить отдел невропсихиатрической помощи, тот согласился и прослужил в НКЗ два года.
В августе 1919 года состоялось первое всероссийское нейропсихиатрическое совещание, на котором обсуждались принципы устройства психиатрии в советском государстве. Кащенко, организовавший на своем веку больницы-колоний в Ляхово и Сиворицах, стоял за восстановление колоний, но в то же время ратовал за превращение больниц из «мест призрения» в «места лечения». Еще до войны, на XVIII съезде врачей Московской губернии в августе 1913 года прозвучало мнение, что мечта о больницах-колониях, «фаланстерах» для хроников – утопия. Как писал психиатр Т.И. Юдин, «не каждому нужны и приятны эти “фаланстеры” … для многих психически больных изъятие из семьи вовсе не является желательным». Юдин считал идеалом «не пребывание в благоустроенных “фаланстерах”, а участие в активной жизни, пусть даже с ослабленной работоспособностью»ⓘ. Как альтернативу, врачи предлагали амбулаторную помощь душевнобольным, остающимся у себя дома. Уже в 1903 году Буцке создал городской патронаж, врач которого по сути выполнял функции диспансерного врача, и Москва была поделена на участки между патронажными врачами Алексеевской и Преображенской больниц. На втором совещании в ноябре 1923 года московские психиатры Л.М. Розенштейн и П.М. Зиновьев поставили вопрос о сети невропсихиатрических диспансерах – для того, чтобы «улавливать начальные формы и оказывать помощь на дому». На диспансеры (первый открылся в Москве в 1925 году) возложили задачу трудоустраивать амбулаторных больных; с той же целью организовали «дневные стационары» и «трудовые профилактории» для амбулаторных пациентов, которые приходили туда днем, работали и получали обед. Советская система психиатрической помощи планировалась как многоступенчатая: диспансер, больница для острых случаев на 150-200 коек, отделения для реактивных состояний в соматических больницах и санатории для пограничных форм и легких расстройств.
Однако амбулаторная помощь не решала острейшей проблемы психиатрии: что делать с больными, которых не принимает их ближайшее окружение, с больными, потерявшими работу, жилье, семью? Социум выталкивает человека, и часто психиатрическая больница становится его единственным убежищем. К началу 1931 года в Больнице им. Кащенко (имя этого психиатра было ей присвоено в 1922 году) находилось 1338 пациентов, что намного превышало ее плановую вместимостьⓘ. Больница оказалась переполнена хрониками и группами больных, на которых не была рассчитана – хроническими и острыми алкоголиками без психических явлений, психопатами, травматиками. Так дело обстояло не только в Кащенко, но и во многих других больницах. В связи с этим, в период первой пятилетки и реконструкции народного хозяйства заговорили о «реконструкции» психиатрической помощи. 26 октября 1931 года вышло постановление Наркомата рабоче-крестьянской инспекции РСФСР по проверке психиатрического дела в республике. В постановлении говорилось, что сеть больниц недостаточна, их санитарное состояние оставляет желать лучшего, в них не хватает персонала, трудовая терапии применяется слабо, наконец, что среди больных много нуждающихся не в лечении, а в призренииⓘ.
Чтобы превратить психиатрическую больницу из «места призрения» в «место лечения», прежде всего, требовалось избавиться от хроников. Советским психиатрам волей-неволей ришлось вернуться к дореволюционной практике больниц-колоний. В 1931 году при Больнице им. П.П. Кащенко была создана «сельскохозяйственная трудовая колония» недалеко от села Тропарево. Не только в колонии, но и в самой больнице труд вышел на роль главного лечебного метода. В 1923 году в отчетах Алексеевской больницы (к этому времени она уже носила имя Кащенко) трудотерапии уже отводится специальный раздел. Мастерские вне отделений были сконцентрированы в одном помещении и оснащены машинами, а заведовал ими один из старших врачейⓘ. Мастерские внутри отделений были устроены даже в столовой наблюдательной палаты и изоляторе беспокойного коридораⓘ. В больнице появились инструкторы по труду и было создано методическое бюро. К середине 1930-х годов здесь числилось 15 трудинструкторов по отделениям (из среднего медперсонала), 13 помощников инструкторов (из младшего), 17 инструкторов в мастерских вне отделений, старший врач по трудтерапии и старший методист-инструкторⓘ. К середине 1930-х годов в больнице рапортовали о рекордных цифрах: трудотерапией охвачено 60-70% от общего числа больных и почти 90% тех, которым труд показан.
Назначая трудотерапию, врач мог выбирать из 15-ти различных форм труда и 50-ти трудовых процессов, входящих в «поточное производство». Задача состояла в том, чтобыдля любого пациента найти процесс, с которым он мог справиться в данный момент и участие в котором позволяло бы видеть плоды работы. «Поточное производство»ⓘ на деле сводилось к изготовлению игрушек: на мужской половине делали автомобиль, на женской – куклу и зайчика. В 1932 году производство мягкой игрушки было заменено производством туфель с веревочной подошвой. Больные в остром отделении занимались клейкой пакетов, починкой белья, а также «художественным творчеством и изобретательством»ⓘ. В отдельном здании был устроен механизированный трикотажный цех. Выработка была довольно высокой, до 50 коп. в день; был создан премиальный фонд. Часть вырученных денег шла на улучшение питания (продукты из кооператива по выбору больных и горячие завтраки).
Для оценки эффективности трудотерапии на каждого больного заводилась карта, которую заполняли трудинструктор и врач. Велся дневник поведения больного и отдельно – карта на больного, работающего в трикотажной мастерскойⓘ. Успешных случаев лечения трудом было достаточно. Больная Б., 19-ти лет, с кататонической формой шизофрении, впервые отправившись на трикотажную фабрику, сначала пугливо озиралась, растерянно, нелепо смеялась, но через два-три дня охотно работала и приходила назад в отделение более доступной и веселой. Через десять дней рассказала инструктору, что все три месяца пребывания в больнице она считала себя окруженной врагами, угрожавшими ей смертью. На фабрике среди здоровых Б. окончательно убедилась, что люди в отделении желают ей только добра. Через два месяца ее выписали в хорошем состоянии с квалификацией трикотажницы-мотористки. Столь же успешным был случай больной О., 40 лет. Вначале она резко требовала выписать ее из «сумасшедшего дома» и от работы отказывалась. Затем втянулась в работу, была выписана с улучшением и стала инструктором по трудотерапии в одном психиатрических учрежденийⓘ.
Основываясь на таких случаях, психиатры сходились на том, что трудотерапия полезна, а противопоказания минимальны. Трудотерапии приписывалось действие отвлекающее, успокаивающее, коррегирующее, укрепляющее компенсаторные возможности и, наконец, предупреждающее образование больничных артефактов. Так, набивка зайца опилками под руководством бригадира оказалась именно тем процессом, который включал в работу самых безнадежных пациентов, упорядочивая и растормаживая их движенияⓘ. Больная «амбивалентной формой шизофрении» признавалась: «Я ненавижу ваших зайцев, а делаю их с удовольствием». Депрессивная больная с пороком сердца, у которой был постельный режим, требовала себе работу в кровать, говоря: «без работы я вся исхожу от злости». Еще одна больная сообщала, что во время работы «чувствует себя человеком» и «забывает, что находится в психиатрической больнице».
В эпоху индустриальной реконструкции и механизации производства нельзя было не думать о машине. Труд, утверждал психиатр В.П. Бугайский, поддерживает в больном чувство собственного достоинства – особенно если он приближен к реальному производству, вроде работы у станка. Тогда «за больным… сохраняется роль руководителя машины: он волен дать ей движение или приостановить ход»ⓘ. В больнице возникла мысль о постройке здания политехнических мастерских (в то время, когда ванны в отделениях находились в чрезвычайно запущенном состоянии, а водопровод и канализация не ремонтировались в больнице со дня их постройки!)ⓘ Даже в сельскохозяйственной колонии устроили резиновый цех, в результате чего в мастерских стало очень тесно. Врач колонии в сердцах написал: «больным здесь делать нечего и к тому же эти машины производят ужасный шум. Где же охранительно-лечебный режим? В стационаре висят лозунги “Соблюдайте тишину”, а здесь в мастерской, где больные проводят 5–6 часов ежедневно, стоит такой шум. Не знаю, кому нужна эта “фабрика”. В мастерской стоит большая мотальная машина, тоже занимает большую площадь. Машина эта не эксплоатируется»ⓘ.
Подражанием происходящим в стране политическим процессам стала попытка создать из больных «производственные бригады» и «трудовые коллективы». Доктора Д.Е. Мелехов, О.В. Вейс и инструктор-трудотерапевт Ф.Ф. Черенкова сами объединились в «бригаду по трудотерапии», и больных они тоже разделили на бригады. Советские идеологи подчеркивали преимущества «рабочего коллектива» от «группы» как механического собрания индивидов: «коллектив» существует только при социализме, он объединен общими целями и ценностями. Психиатры за ними повторяли: «коллектив колонии является естественным коллективом, производственно обоснованным», в противоположность западным психиатрическим больницам, где «коллектив больных понимается как механическое соединение разнообразных элементов без определенных производственных отношений»ⓘ.
Попытка Мелехова, Вейс и Черенкова создать из пациентов «колективы» в первой и второй бригадах, куда входили «ступорозные шизофреники, параноидные формы, ажитированные и тяжелые депрессии с заторможением, пресинильные и грубые органики», не удалась. Однако в третьей бригаде, куда вошли пациенты с диагнозом «реактивная депрессия», «начальная органика с расстройством настроения», «простые и депрессивные формы шизофрении», всё получилось. Был составлен «производственный план со строгим учетом ежедневной выработки, с занесением на диаграмму выработки по шестидневкам». В результате, сообщали авторы эксперимента, третья бригада стала вырабатывать до 270 штук мягкой игрушки в месяц при плане в 120ⓘ.
Даже в остром отделении, где работали Д.Е. Мелехов и О.В. Вейс, трудовыми процессами было занято до 80% (!) больных. Проводились собрания пациентов, работа каждого обсуждалась всей бригадой, больные выпускали стенгазету, использовалась «красная» и «черная» доски (потом, правда, «черную» доску пришлось убрать, так как оказавшиеся на ней пациенты реагировали слишком болезненно)ⓘ. Не забыли о «коммунистическом воспитании» и создании «своеобразной “общественности”, пронизанной классовыми установками»ⓘ.
В Кащенко – советском обществе в миниатюре – был реализован и классовый подход. В период реконструкции решили оказывать психиатрическую помощь по классовому признаку: прежде всего, рабочим и крестьянам. Производственных рабочих и приравненных к ним «инженерно-технических работников и педагогов» отнесли к «группе А». Отделения для этой группы были обставлены с возможным комфортом, палаты – просторнее питание лучше, персонал – более квалифицированный; в них работали трудотерапевт, физкультурник и «культурник», имелся нужный инвентарь (из чего можно заключить, что в отделениях для других групп всего этого не было или было недостаточно). С целью профилактики душевных болезней для больных группы А открыли санаторное отделение в отдельно стоящем корпусе, с цветником и фонтаном. Здесь устроили солярий с душами, большим физкультурным городком и возможным комфортом внутри отделения; использовались все имеющиеся на тот день виды активной терапии, включая чудо-лекарство гравидан, переливание крови и малярийную терапию, действовал электро-световой кабинет. С больными проводили рациональную психотерапию, а за выписавшимися наблюдали специальные сестры социальной помощиⓘ.
Так в психиатрическую больницу вводились идеологические практики, совершенно ей чуждые. Психиатры быстро переняли официально принятые ценности и дискурс, заговорив о «подготовке кадров», оборудовании мастерских, «укреплении хозяйственной базы» и даже об «ударничестве» и «соцсоревновании» среди больных ⓘ. Конечно, они не могли сделать так, чтобы работали все больные – как того требовали при социалистическом строе, но пытались к этому приблизиться, мотивируя это тем, что «ликвидация безработицы и потребность в рабочей силе требуют использования работников с пониженной трудоспособностью»ⓘ. Планировалось оценивать остаточную трудоспособность больных с помощью медико-трудовой экспертизу и организовать «небольшие специальные мастерские с несложным производством», где больные могли бы зарабатывать на жизнь и даже получать новую квалификациюⓘ. Было решено ввести изучение трудотерапии в программы медвузов и курсов усовершенствования врачей. От медтехникумов требовалось готовить инструкторов по трудотерапии, знакомых с психиатрией и политехнически образованных. Заявленная в годы первой пятилетки «реконструкция психиатрического режима» виделась как полный «переход на трудовые принципы».
Сами психиатры признавали, что в области трудотерапии не обошлось без излишеств. Как тогда говорили, «эти неправильные установки были своевременно раскритикованы»ⓘ. «В головах многих товарищей, -- писал доктор Посвянский, -- трудовая терапия получила значение преобладающей и почти единственной формы лечения психических заболеваний. Высказывались даже мысли о том, что нужно отменить само название “психиатрическая больница”, а создавать своеобразные производственные организации, лечебно-производственные комбинаты, отменить само название “отделения” больницы и назвать их цехами»ⓘ. Критики предупреждали, что, назначая трудотерапию, нельзя не учитывать состояние больного, а также что при неправильном подборе трудовых процессов могут наступать и отрицательные результатыⓘ. Наконец, указывалось, что лечащий врач не должен передоверять полностью лечение трудом специальному врачу-трудотерапевту, тем паче – инструкторуⓘ.
Но и Великую отечественную войну работы не прекратились: в Кащенко пациенты вязали теплые вещи для фронта, для себя в жестяном цехе делали кружки из консервных банокⓘ. Сразу после войны в больнице построили четыре одноэтажных здания для мастерских, в общей сложности, на несколько сот рабочих мест – целая фабрика! В тощие послевоенные годы мастерские занимались выполнением чисто хозяйственных задач, и врачи сетовали на то, что работу для пациентов приходится назначать, исходя из нужд восстановления больницы, а не потребностей пациента. Мастерские только и успевали снабжать полуфабрикатами.
В 1954 году вышел приказ Минздрава «Положение о лечебно-производственных (трудовых) мастерских при психоневрологических и психиатрических учреждениях»ⓘ. По сравнению с 1930-ми годами, тон стал более осторожным: рекомендовалось привлекать к трудовым процессам максимально возможное числа больных, но только тех, кому трудотерапия показанаⓘ. Как позже писал Л.Л. Рохлин, «в советских психиатрических больницах труд применяется лишь в тех случаях, когда он полезен для больных. Врач выбирает для каждого больного работу, которая ему больше подойдет, не будет его утомлять, не повредит его здоровью»ⓘ.
Неизвестно, чем закончилась бы эпопея с трудотерапией в стране освобожденного труда, если бы в психиатрию не пришли медикаменты. Уже с середины 1930-х годов получает распространение метод лечения инсулиновым шоком (малые дозы инсулина при отказе от пищи, при истощениях начали применять еще в 1929 году)ⓘ. В Тропарево проводили вливание глюкозы, витаминов, сернокислой магнезии, брома, уротропина, новокаина, инъекции мышьяка, стрихнина, синестрола, миоля, кофеина, кордиамина, фолликулина, инсулина дробными дозами, давали больным биохиноль и резерпинⓘ. В 1950-е годы стали широко применять аминазинⓘ. От одной крайности – увлечения трудотерапией – врачей занесло в другую: они настолько увлеклись медикаментозным лечением, что забыли объяснять патогенез (в то время, как этиология большинства душевных болезней оставалась невыясненной)ⓘ.
Расцвет трудотерапии закончился с распадом СССР. Одна из главных причин современного ее упадка – недочеты нового психиатрического законодательства, принятого в 1992–1994 годах, в котором статус мастерских оказался не прописан. Еще одним препятствием стали обвинения в адрес больничной администрации в эксплуатации пациентов. Согласно «Принципам защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи», принятыми Генеральной ассамблеей ООН в том же 1992 году, «ни при каких обстоятельствах пациент не должен принуждаться к работе... Труд пациента в психиатрическом заведении не должен эксплуатироваться. Каждый пациент должен иметь право получать за любую сделанную им работу такое же вознаграждение, которое было бы выплачено, в соответствии с внутренним законодательством или обычаем, за такую работу не пациенту» (принцип 13, ч. 3, 4)ⓘ. В российском Законе о психиатрической помощи этот принцип сформулирован следующим образом: «Все пациенты, находящиеся на лечении или лечении в психиатрическом стационаре, вправе ... получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде». Однако проведенный мониторинг показал, что в большинстве психиатрических больниц России этот принцип не выполняется. Оказалось, что многие врачи не чувствуют разницы между различными формами трудо- и социотерапии, с одной стороны, и использованием труда пациентов, с другой.
Критике трудотерапии способствовали и злоупотребления в больницах с усиленным режимом – так называемых специальных психиатрических. В своей книге «Карательная медицина» Александр Подрабинек сообщает, что в 1970-е годы в некоторых спецбольницах трудотерапия была обязательной для всех пациентов (которых Подрабинек называет «заключенными»), а в других – добровольной, и администрация лишь поощряла участие в нейⓘ. Хотя работать под нейролептиками сложноⓘ, многие пациенты-заключенные охотно работали; в таких случаях администрация, в виде наказания, работать запрещала. Другие, напротив, отказывались от работы, не соответствующей их образованию и подготовке (обычно она состояла из клейки картонных коробок, изготовлению переплетов книг или швейных изделий). Зарплаты выплачивались (переводились на счет), но были нищенскими, а значит, делает вывод Подрабинек, пациенты подвергались эксплуатации.
Даже в обычных психиатрических больницах часть пациентов воспринимает трудотерапию как принудительную меру, к тому же, часто не соответствующую профессиональному уровню пациента. По-видимому, по этой причине при деинституционализации психиатрии в ряде западных стран от трудотерапии отказались и перешли к труду по трудовому договору, который гарантирует права пациента и оплату его работыⓘ. Что касается тех психиатров, которые не хотят совершенно отказываться от трудотерапии – разумеется, добровольной, – то они пытаются дать ей новое, более строгое определение. Например, такое: «трудотерапией может называться только то, что не является элементарной примитивной монотонной работой, выполняется пациентом добровольно, наполнено индивидуальным смыслом и способствует процессу выздоровления»ⓘ.
Основным критерием трудотерапии служит «отсутствие принуждения, желание пациента, игровой и творческий элемент в характере деятельности и благотворное влияние на процесс лечения». Но здесь встает проблема – как понимать «добровольность», что, в конечном счете, упирается в вопрос об отчуждении труда, с которого мы начали статью. В случае с пациентами психиатрической больницы, лишенных субъектности и свободы, особенно трудно определить, что явится добровольным трудом, а что – эксплуатацией. Эксплуатацией называют «все, что выходит за пределы терапии занятостью (всевозможные хобби) и трудотерапии, (вовлечение в ответственную трудовую деятельность) и за что человек не получает достойного вознаграждения, … независимо от добровольности». Для трудотерапии, таким образом, остаются лишь самые невинные занятия – как в тех больницах, где пациентов никогда не привлекают к уборке, а предлагают ухаживать за цветами или помочь в оформлении отделения – повесить шторы, картины и т.п. Ни основатели Йоркского убежища, ни, тем более, советские апологеты трудотерапии этим вряд ли бы удовольствовались. Но осилить диалектику свободного труда они тоже, увы, не смогли. И не мудрено, ведь за так называемой терапией трудом стояли три очень разные модели: 1) патриархальная модель большой семьи, где врач – отец семейства, а пациенты – его неразумные дети, 2) капиталистическая модель индивидуального труда за монетарное вознаграждение и 3) коммунистическая модель труда целительного, восстанавливающего целостность индивида. Призванный преодолеть «отчуждение ума», труд в психиатрической больнице, пребывание в которой почти никогда не бывает свободным, вел к отчуждению работающего от самого себя. Как показывает история психиатрии и история вообще, мечта об «освобожденном», творческом, гармонизирующем труде – не только для пациентов психиатрической больницы, но для большинства людей в этом мире, – по-прежнему остается утопией.
Они принадлежали к религиозной группе «Общество друзей» (The Religious Society of Friends), известной также как Quakers (квакеры). Общество отличалось демократичностью отношений и отсутствием священников; его члены культивировали простоту в обиходе, честность и нравственность и много занимались благотворительностью
В. Тьюк, цит. по: М. Фуко. История безумия в классическую эпоху. СПБ., 1997. С. 479
Tuke, Samuel [1813] (1996). Description of the Retreat. London: Process Press
См.: Weiner Dora B. Mind and Body in the Clinic: Philippe Pinel, Alexander Crichton, Dominique Esquirol, and the Birth of Psychiatry // The Languages of Psyche: Mind and Body in Enlightenment Thought. Ed. by G. S. Rousseau. Berkeley etc.: University of California Press, 1991. P. 333
Daniel Berthold-Bond. Hegel’s Theory of Madness. New York: SUNY Press, 1995. Pp. 93-94
Маркс К. Экономическо-философские рукописи 1844 года // К.Маркс и Ф.Энгельс. Соч., т. 42, стр. 41-174 (42)
Фуко М. История безумия в классическую эпоху. С. 475
Маркс К. и Энгельс Ф. Соч., т. 23, с. 195
Рохлин Л.Л. Очерки психиатрии / под ред. директора Моск.института психиатрии проф. Д.Д. Федотова. Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М.: Минздрав РСФСР и др., 1967
См.: Бугайский Я.П. Организация медицинского обслуживания психических больных в условиях районного диспансера (опыт работа психоневрологического диспансера Фрунзенского района г. Москвы). М.: Гос.изд-во мед.лит-ры, 1961. С. 158
Вера в воспитательную силу труда страшным эхом отозвалась в идее концентрационных лагерей, которую Лев Троцкий придумал вскоре после революции и которая, с одобрения Ленина, стала реальностью уже в самом начале 1920-х годов. Так называемые трудовые лагеря и колонии предназначались для исправления «нетрудовых элементов». Мы, естественно, не можем вдаваться здесь в эту большую тему
Wortis J. Soviet Psychiatry/ Baltimore: The Williams & Wilkins Company, 1950. P. 155
Якубович Л.Ф. [ординатор лечебницы]. Труд душевно-больных Винницкой окружной лечебницы и его лечебно-воспитательное значение. Киев: Тип. О.В. Кульженко, 1902
Наумов Ф.А. Организация психиатрической помощи и психопрофилактика. С предисловием проф. К.И. Поварнина. Л.: Практическая медицина, 1927. С. 96-97
См. о нем: Лиманкин О.В., Чудиновских А.Г. Петр Петрович Кащенко. Жизнь и судьба. СПб.: Ковчег, 2009. Я благодарю Елену Просветину за подаренный экземпляр этой книги
Давыдова А.А. История формирования и развития архитектурного комплекса колонии для душевнобольных при селе Ляхово (Нижегородская областная психоневрологическая больница № 1) http://www.opentextnn.ru/space/nn/dom/?id=1708
Наумов Ф.А. Организация психиатрической помощи и психопрофилактика. С предисловием проф. К.И. Поварнина. Л.: Практическая медицина, 1927. С. 96-97
Якубович Л.Ф. [ординатор лечебницы]. Труд душевно-больных Винницкой окружной лечебницы и его лечебно-воспитательное значение
Литвин А.А. Основные этапы развития трудовой терапии в психиатрической больнице имени П.П. Кащенко // Вопросы клиники и терапии психических заболеваний / под ред А.Л. Андреева. М., 1960. С. 368-391 (368-370)
Юдин Т.И. Очерки истории психиатрии. С. 333
Ступин С.С. О задачах правильной организации труда душевнобольных в психиатрических больницах. Доклад Обществу невропатологов и психиатров в Москве 9-го апреля 1899 г. // Русская мысль. 1900
Ступин С.С. К вопросу о правильной организации работ душевнобольных в психиатрических больницах // Журнал невропатологии и психиатрии. 1901; 5: 995—1005; перепечатано: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Нейродиагностика, 2007. № 2. С.49-52
http://www.mediasphera.ru/journals/korsakov/detail/326/8266/
Ступин С.С. К вопросу о правильной организации
См.: Sirotkina I. Toward a Soviet Psychiatry – War and the Organisation of Mental Health Care in Revolutionary Russia’. In Soviet Medicine: Culture, Practice, and Science. Ed. by F.L. Bernstein, C. Burton and D. Healy. Dekalb: Northern Illinois U.P., 2010. P. 27-48
По свидетельству Ольги Зубец, чей дед-коммунист был другом Кащенко
Юдин Т.И. Очерки истории психиатрии. C. 333-334
Коганович И.Н. и Посвянский П.Б. Основные принципы лечения и организации психически больных в психиатрическом стационаре (Двухлетний опыт реконструкции Психиатрической больницы им. П.П. Кащенко) // Психиатрическая больница на путях реконструкции. Сборник работ Психиатрической больницы им. П.П. Кащенко Мосгорздравотдела. Т. 1. / отв. ред. И.Н. Коганович. М.: Медгиз, 1934. С. 5-27 (6)
Юдин Т.И. Очерки истории психиатрии. С. 396
Литвин А.А. Основные этапы развития трудовой терапии в психиатрической больнице имени П.П. Кащенко // С. 376-378
Коганович И.Н. и Посвянский П.Б. Основные принципы лечения и организации психически больных в психиатрическом стационаре, с. 15-21
См.: Литвин А.А. Основные этапы развития трудовой терапии в психиатрической больнице имени П.П. Кащенко
Посвянский П.Б. Основные проблемы трудовой терапии психозов. (Доклад на I Всеукраинском съезде невропатологов и психиатров в июне 1934 г.) // Проблемы клиники и терапии психических заболеваний. Сборник научных работ психиатрической больницы имени П.П. Кащенко (Москва) / под ред. В.А. Гиляровского и др. М.: Медгиз?, 1936. С. 107-119 (115-117)
Там же, с. 95-96
Коганович И.Н., Мелехов Д.Е., Посвянский П.Б. Трудтерапия в психиатрических больницах [доклад на конференции “Активная терапия шизофрении”] // Советская невропатология. 1932. Т. 1. Вып. 12. С. 716-725
К вопросу о трудовой терапии при острых психических заболеваниях. Работа бригады в составе: д-ра Д.Е. Мелехова, д-ра О.В. Вейс и инструктора-трудтерапевта Ф.Ф. Черенковой. Б-ца им. Кащенко (гл.врач – И.Н. Коганович) и Ин-т невро-психической профилактики НКЗ (дир. – проф. Л.М. Розенштейн). (Из опыта организации лечебного труда больных в остром покойном отделении для производственных рабочих в больнице им. Кащенко в 1932 году) // Сборник работ психиатрической больницы им. Кащенко. М., 1934. С. 93-117 (99-100)
К вопросу о трудовой терапии при острых психических заболеваниях. Работа бригады в составе: д-ра Д.Е. Мелехова, д-ра О.В. Вейс и инструктора-трудтерапевта Ф.Ф. Черенковой. С. 106-110
Бугайский Я.П. Организация мед.обслуживания психичесикх больных в условиях районного диспансера (опыт работа психоневрологического диспансера Фрунзенского района г. Москвы). М.: Гос.изд-во мед.лит-ры, 1961. С. 172
Коганович И.Н. и Посвянский П.Б. Основные принципы лечения и организации психически больных в психиатрическом стационаре, с. 25-27
Отчет о работе филиала больницы “Тропарево” за 1952 год
Вангенгейм С.С. и Повицкая Р.С. Опыт сельскохозяйственной трудовой колонии
К вопросу о трудовой терапии при острых психических заболеваниях. Работа бригады в составе: д-ра Д.Е. Мелехова, д-ра О.В. Вейс и инструктора-трудтерапевта Ф.Ф. Черенковой, с. 95-96
Литвин А.А. Основные этапы развития трудовой терапии в психиатрической больнице имени П.П. Кащенко // С. 368-391 (380-382)
Вангенгейм С.С. и Повицкая Р.С. Опыт сельскохозяйственной трудовой колонии
Коганович И.Н. и Посвянский П.Б. Основные принципы лечения и организации психически больных , с. 9-10
Цетлин [Цейтлин] С.Л. Пути развития трудотерапии // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. Т. 1 / под ред. И.А. Бергера и В.В. Ченцова. М.: Изд-во НКСО, 1934. С. 46-58
Там же, с. 59-60
Мызников В.А. [инструктор по трудотерапии, Гос. научный институт невро-психиатрической профилактики, дир. Л.М. Розенштейн] Трудтерапия в условиях современных лечебных учреждений и новые виды трудовой помощи душевнобольным // Журнал невропатологии и психиатрии 1931. №3. С. 30-34
Александровский. Советская невропатология, психиатрия и психогигиена, 1934, в. 4, с. 122-128), цит. по: Юдин Т.И. Очерки истории психиатрии. С. 391
Посвянский П.Б. Основные проблемы трудовой терапии психозов, с. 107-109
Литвин А.А. Основные этапы развития трудовой терапии в психиатрической больнице имени П.П. Кащенко, с. 380-382
Лебединский М.С. Психотерапевтическое значение лечения трудом // Вопросы трудовой терапии / отв. ред Э.А. Бабаян. М.: МЗ СССР, 1958. C. 87-98
Литвин А.А. Основные этапы развития трудовой терапии в психиатрической больнице имени П.П. Кащенко, с. 382-386
Бабаян Э.А. Современные задачи психоневрологических учреждений в области трудотерапии // Вопросы трудовой терапии / отв. ред Э.А. Бабаян. М.: МЗ СССР, 1958. C. 5-11
Литвин А.А. Основные этапы развития трудовой терапии в психиатрической больнице имени П.П. Кащенко, с. 382-386
Рохлин Л.Л. Очерки психиатрии / под ред. директора Моск.института психиатрии проф. Д.Д. Федотова. Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М.: Минздрав РСФСР и др., 1967. С. 333
О начале применения инсулина см.: Zajicek B. Scientific Psychiatry in Stalin’s Soviet Union: The Politics of Modern Medicine and the Struggle to Define ‘Pavlovian’ Psychiatry, 1939-1953. Ph.D Dissertaion. University of Chicago, 2009. О медикаментозном лечении в психиатрии см.: Юдин Т.И. Очерки истории психиатрии. С. 394
Отчет о работе филиала больницы “Тропарево” за 1956 г.
Отчет о работе филиала больницы “Тропарево” за 1960 г.
Панченко Н.В., Рубинова Р.С., Слуцкая И.И. Применение трудовой терапии при затяжных формах шизофрении // Вопросы трудовой терапии / отв. ред Э.А. Бабаян. М.: МЗ СССР, 1958. C. 149-153
Цит. по: Мониторинг психиатрических стационаров России – материалы к обсуждению // Независимый психиатрический журнал. 2004. № 3; цит. по: http://www.npar.ru/journal/2004/3/monitoring.htm
Podrabinek A. Punitive Medicine. Transl. by Alexander Ginzburg. Ann Arbor: Kroma Publs, 1980. Р. 28, 145
Цит. по: Коротенко А.И., Аликина Н.В. Советская психиатрия: Заблуждения и умысел. — Киев: Сфера, 2002. С. 60, 64
Del Giudice G. Psychiatric Reform in Italy. Trieste, 1998
Мониторинг психиатрических стационаров России – материалы к обсуждению
